Artikeln publicerades 28 juni 2023

Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

När en patient på korttidsboende fick hjärtstopp påbörjades inte hjärt-lungräddning. Nu gör Kungsbacka kommun en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Händelsen inträffade i maj 2023 på kommunens korttidsboende. En patient fick krampanfall med ett efterföljande hjärtstopp och avled. Trots att det inte fanns något beslut om att avstå hjärt-lungräddning påbörjades inte sådan. Hjärt-lungräddning ska alltid påbörjas om det inte finns ett dokumenterat ställningstagande om motsatsen.

Rutin har inte följts

Händelsen har utretts av Kungsbacka kommun och bedömningen är bristande följsamhet till rutin. Bristen är att betrakta som en allvarlig vårdskada eftersom patienten inte fick hjärt-lungräddning och händelsen anmäls därför enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Flera åtgärder vidtas

Efter händelsen vidtas flera åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Översyn sker av befintliga rutiner. Utbildning gällande hjärt-lungräddning genomförs på korttidsboendet. Alla medarbetare påminns om rutinerna för hjärt-lungräddning. Händelsen informeras om i kommunens verksamheter som ett lärande exempel för att förhindra att något liknande händer.

Fakta lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något kan bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskada eller händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, av medicinskt ansvariga. En sådan anmälan kallas för lex Maria.