Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

En patient på en servicebostad fick av misstag en annan patients läkemedel. Händelsen har nu anmälts enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

I slutet av april skedde en förväxling av apodospåsar vid utdelning av kvällsmediciner på en servicebostad i Kungsbacka kommun. Patienten fick fel medicin och misstaget upptäcktes först morgonen därpå, när personalen hittade den ordinarie dosen kvar i medicinskåpet och fann en tom påse med ett annat namn i papperskorgen.

Patienten fick sjukhusvård

Under dagen försämrades patientens hälsotillstånd. På eftermiddagen hittades personen okontaktbar i sin bostad och fördes akut till sjukhus. Läkare konstaterade att felmedicineringen orsakat försämringen. Patienten fick syrgasbehandling och vårdades på sjukhus i tre dygn.

Brister i rutinerna

En intern utredning visar att rutinerna för läkemedelshantering inte följdes fullt ut. Den kontroll av patientens identitet och läkemedelsuppgifter som ska göras vid varje utdelning uteblev. Händelsen bedöms som en risk för allvarlig vårdskada som hade kunnat undvikas, och därför har anmälan gjorts enligt lex Maria.

Åtgärder efter händelsen

Efter händelsen har verksamheten förtydligat rutinerna för läkemedelshantering. Personalen har fått genomgång av rutiner och ansvar, och placeringen av läkemedelsskåp har setts över för att minska risken för förväxling. Händelsen används också i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet.

Om lex Maria

All hälso- och sjukvårdspersonal är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att rapportera händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Händelser som bedöms som allvarliga vårdskador anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet är att stärka patientsäkerheten och förhindra att liknande händelser sker igen.

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Kontakt

Lotta Kjellner, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
0300-83 38 64