Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

Kungsbacka kommun har gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Anledningen är att en patient på en korttidsenhet inte fick sitt blodförtunnande läkemedel under flera dagar, vilket ledde till att patienten drabbades av en blodpropp i benet.

Patienten vistades på Smedjans korttidsenhet efter en sjukhusvistelse och skulle få dagliga injektioner med Fragmin – ett läkemedel som minskar risken för blodproppar. När läkemedlet uteblev under en period utvecklade patienten en djup ventrombos, en blodpropp i benet, och behövde vårdas på sjukhus. Patienten återvände till korttidsenheten efter behandling.

Utredningen visar att läkemedlet hade tagit slut, att rutinen för beställning inte följdes och att dokumentation saknades. Sjuksköterska kontaktades inte enligt gällande riktlinjer. Händelsen bedöms ha inneburit risk för en allvarlig vårdskada och har därför anmälts till IVO enligt lex Maria.

– Vi tar det här på största allvar. Händelsen har visat på brister som inte får förekomma. Vårt ansvar är att vården ska vara trygg och säker för alla, säger Lotta Kjellner, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Kungsbacka kommun.

Åtgärder för tryggare vård

Efter händelsen har kommunen vidtagit flera åtgärder för att stärka rutiner och kompetens. Det handlar bland annat om översyn av läkemedelsrutiner, utbildning i dokumentation och kommunikation, samt att händelsen används som ett lärande exempel inom verksamheten.

– Vår målsättning är att hela organisationen ska lära av det som har hänt så att vi kan förebygga liknande händelser framöver, säger Lotta Kjellner.

Fakta om lex Maria

När något inte blivit rätt i vården, eller riskerar att bli fel, är vårdgivaren skyldig att agera. Händelser som lett till, eller kunde ha lett till, en allvarlig vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

All hälso- och sjukvårdspersonal är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att rapportera in risker för vårdskador. Kungsbacka kommun utreder alla sådana händelser och vidtar åtgärder för att stärka patientsäkerheten.

För mer information, kontakta:

Lotta Kjellner, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Kungsbacka kommun
0300-83 38 64
lotta.kjellner@kungsbacka.se